Formulier - vraag m.b.t. een factuur

Naam en voornaam van de patiënt die de factuur mocht ontvangen *

Rijksregisternummer van de patiënt die de factuur mocht ontvangen

Datum van uw (telefonische) consultatie of huisbezoek *

Straat en huisnummer van de patiënt die de factuur mocht ontvangen *

Postcode en woonplaats van de patiënt die de factuur mocht ontvangen *

Telefoonnummer van de persoon die kan gecontacteerd worden voor verdere vragen.

E-mailadres van de persoon die kan gecontacteerd worden voor verdere vragen.

Noteer hier uw vraag met betrekking tot de ontvangen factuur. *

Welkom!

Deze website maakt gebruik van cookies. Dankzij het gebruik van cookies kunnen we je een goed werkende website aanbieden en het bezoek aan onze website analyseren. Wil je genieten van een optimale surfervaring? Klik dan op ‘alle cookies aanvaarden’. Als je enkel minimale cookies aanvaardt, houd er dan rekening mee dat je bepaalde inhoud niet te zien krijgt.