Inschrijving nieuw lid

Wens je als huisarts lid te worden van HAVIK vzw? Vervolledig dan onderstaande inschrijvingsfiche.

Je verklaart hiermee dat:

Ondergetekende wenst lid te worden van HAVIK vzw en verklaart aan de volgende cumulatieve lidmaatschapsvoorwaarden te voldoen:

  • aangesloten te zijn bij een van de wachtdienstonderdelen die HAVIK vzw verenigt,
  • praktijkvoerend huisarts te zijn (d.w.z. erkende huisartsen, huisartsen in opleiding en algemeen geneeskundigen met verworven rechten),
  • over een kabinet te beschikken uitgerust om de huisartsgeneeskunde te beoefenen, binnen het werkingsgebied van een van de deelnemende wachtdienstonderdelen,
  • het jaarlijks lidgeld te zullen betalen,
  • zich te houden aan de wettelijke en deontologische bepalingen van de statuten en het intern reglement  te onderschrijven.

Persoonlijke gegevens

Praktijkgegevens

Gegevens voor fiscale fiche honoraria

Patiëntenstop in de huisartsenpraktijk

Aanvullende informatie m.b.t. het aangeven van een eventuele patiëntenstop:
Op de website www.ikzoekeenhuisarts.be voorziet HAVIK een overzicht van huisartsenpraktijken zonder patiëntenstop, dit voor de Kempense patiënten. Huisartsen die nog voldoende ruimte hebben voor nieuwe patiënten zijn volgens locatie terug te vinden. De website groepeert de nog beschikbare huisartsen in een straal van 3 tot 5 km rond de woonplaats van de patiënt.

 

Praktijkgegevens delen met het ziekenhuis

Aanvullende informatie m.b.t. het delen van contactgegevens:
Ik verleen HAVIK vzw toestemming om de bovenstaande praktijkgegevens te delen met Ziekenhuis Geel, H. Hartziekenhuis Mol en AZ Herentals. Deze gegevens worden enkel gebruikt voor het informeren van de huisarts omtrent een patiënt, navormingen en relevante informatie over de werking van het ziekenhuis voor de desbetreffende huisarts. Het is niet toegestaan dat de ziekenhuizen deze gegevens verder verspreiden of delen met derden.